نحوه رسیدگی به اختلافات بیمهای را بشناسید
سازمان بیمه سلامت ایران، نحوه رسیدگی به اختلافات بیمه ای در پاسخ به سوال بیمه شدگان را شرح داد.
به گزارش بانکداری نوین به نقل از مرکز امور مشتریان و اطلاع رسانی سازمان بیمه سلامت ایران، گاهی ممکن است بیمهشده با رأی صادر شده از سوی کمیسیون پزشکی، تأمین خسارت یا تأیید خدمات درمانی موافق نباشد. در چنین شرایطی قانون این حق را به فرد داده تا درخواست بررسی مجدد یا اعتراض رسمی ثبت کند.
اما این روند چطور انجام میشود؟ چه مدارکی لازم است؟ و در چه مواردی اعتراض قابل بررسی است؟ در این راهنما پاسخ همه این سوالات را خواهید یافت.
در چه مواردی میتوان به رأی بیمه سلامت اعتراض کرد؟ عدم تأیید هزینههای درمانی یا نسخ• رد درخواست خسارت متفرقه• نتیجه کمیسیون پزشکی در مورد بیماری خاص یا خدمات رد درخواست تغییر صندوق یا پوشش بیمهای عدم پذیرش مدارک توسط سیستم رسیدگی چگونه اعتراض خود را ثبت کنیم؟
راهکارهای اعتراض به هزینه تعیین شده خسارت و موارد مرتبط با ارائه خدمت؛ مراجعه حضوری به میز خدمت تماس با ۱۶۶۶ درگاه چت آنلاین در پرتال سازمان سامانه شکایات (در پرتال سازمان یا سامانه خدمات غیرحضوری شهروندی)
آیا امکان ثبت اعتراض آنلاین وجود دارد؟
در حال حاضر برای اعتراض بیمه شدگان و ثبت شکایت طبق روال زیر میتواند اقدام کرد: مراجعه حضوری به میز خدمت تماس با ۱۶۶۶ درگاه چت آنلاین در پرتال سازمان سامانه شکایات (در پرتال سازمان یا سامانه خدمات غیرحضوری شهروندی)
بررسی اعتراض چقدر زمان میبرد؟
معمولاً طی ۱۰ تا ۲۰ روز کاری اعتراض در کمیتههای رسیدگی بررسی و پاسخ نهایی داده میشود. در موارد تخصصی، ممکن است پرونده به کمیسیون پزشکی ارجاع داده شود که این روند کمی طولانیتر است.
اگر رأی کمیسیون مجدداً رد شد، راه دیگری وجود دارد؟
در صورتی که نتیجه نهایی از نظر شما همچنان ناعادلانه باشد، میتوانید؛ مجدداً با مدارک جدید اعتراض کنید یا از طریق مراجع قضائی (دیوان عدالت اداری) اقدام قانونی پیگیری کنید.
آیا برای ثبت اعتراض باید هزینهای پرداخت شود؟
خیر، ثبت اعتراض در بیمه سلامت رایگان است. اما برخی مدارک مثل کپی مدارک یا گزارش پزشک ممکن است هزینه داشته باشند.
اعتراض به تصمیمات بیمه سلامت حق شماست و ساز و کار مشخصی برای آن پیشبینی شده است. مهمترین نکته، جمعآوری دقیق مستندات و ثبت به موقع اعتراض است. اگر احساس میکنید در روند درمان یا تأمین هزینهها بیعدالتی صورت گرفته، حتماً از این حق استفاده کنید و پیگیری را تا دریافت پاسخ شفاف ادامه دهید.